Terminanfrage

Vorname, Nachname (Pflichtfeld)

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)

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Telefonnummer (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse

Für welche Untersuchung möchten Sie einen Termin anfragen?

Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen:

Welcher Arzt hat Sie zur Kernspintomographie überwiesen?

Ist bei Ihnen eine Allergie gegen gadoliniumhaltigges Kontrastmittel bekannt?

Welche Reaktionen sind bei Ihnen im Rahmen einer Gadoliniumgabe aufgetreten?

Haben Sie einen Herzschrittmacher?

Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung?

Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen

Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen:

Welche Körperregion soll untersucht werden?
KopfHalsNasennebenhöhlen/NNHFelsenbeinZähne/Dental-CTThoraxAbdomen/OberbauchBeckenLeberPankreasNierenNebennierenEin oder mehrere Gelenk, z.B. HandgelenkWirbelsäule: HWS, BWS oder LWSAndere/Sonstiges

Für diese Untersuchung ist in der Regel eine Kontrastmittelgabe erforderlich. Deshalb benötigen wir zwei aktuelle Blutwerte von Ihnen (TSH- und Kreatinin-Wert).
Sind Ihnen diese beiden Werte bekannt?
janein

Kreatinin-Wert

TSH-Wert

Haben Sie Zucker?
janein

Nehmen Sie Medikamente mit dem Wirkstoff Metformin ein (Zuckertablette)?

janeinweiß ich nicht

Ist bei Ihnen eine Allergie gegen jodhaltiges Kontrastmittel bekannt?
janein

Welche Reaktionen sind bei Ihnen im Rahmen einer Kontrastmittel-Gabe aufgetreten?

Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung?

Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen

Für die Röntgenuntersuchung müssen Sie bei uns keinen Termin vereinbaren. Kommen Sie einfach zur Untersuchung zu uns in die Praxis. Über die Mittagszeit müssen Sie eventuell etwas Wartezeit einkalkulieren.

Unsere Öffnungszeiten für Röntgenuntersuchungen in Ehingen und Blaubeuren sind:

Mo. – Do.: 8 – 18 Uhr
Fr.: 8 – 16 Uhr

Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen

Sofern Ihnen Voruntersuchungen auf CD vorliegen, bringen Sie diese bitte zur Untersuchung mit.

Bitte achten Sie darauf, dass Sie am Untersuchungstag die Brust nicht eincremen, da eventuell sonst die Untersuchung nicht optimal durchgeführt werden kann.

Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen:

Haben Sie am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen?
janein

Wo wurde die Untersuchung durchgeführt?
UlmBiberachMammo-Mobil/BusRavensburgReutlingenAnderer Ort

In welcher Praxis oder an welchem Ort wurde die Untersuchung durchgeführt?

Wurde in den letzten 6 Jahren in einer anderen Praxis bei Ihnen eine Mammographie durchgeführt?
janein

In welcher Praxis oder an welchem Ort wurde die Untersuchung durchgeführt?

Mammographieuntersuchungen führen wir Di – Vormittag, Mi – Nachmittag und Do – ganztägig durch.

Ihr Terminwunsch:
Di.: 9 – 12 UhrMi.: 13 – 16:30 UhrDo.: 8 – 12 UhrDo.: 13 – 16:30 Uhrso schnell wie möglich

Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung?

Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen

Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen:

Welches Organ soll bei Ihnen untersucht werden?
SchilddrüseKnochen/SkelettNiereanderes/weiß ich nicht

Nehmen Sie eine Tablette für die Schilddrüse ein (L-Thyroxin)?
janein

Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung?

Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen