Terminanfrage Vorname, Nachname (Pflichtfeld) Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) PLZ, Ort (Pflichtfeld) Telefonnummer (Pflichtfeld) E-Mail-Adresse Für welche Untersuchung möchten Sie einen Termin anfragen? -- Wählen Sie hier --Kernspintomographie/MRTComputertomographie/CTRöntgenMammographieSzintigraphie Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen: Welcher Arzt hat Sie zur Kernspintomographie überwiesen? Orthopäde/UnfallchirurgNeurologeHausarzt/InternistChirurgUrologeFrauenarztOnkologeAnderer Arzt/Selbstzuweisung/Sonstiges Ist bei Ihnen eine Allergie gegen gadoliniumhaltigges Kontrastmittel bekannt? -- Wählen Sie hier --janein Welche Reaktionen sind bei Ihnen im Rahmen einer Gadoliniumgabe aufgetreten? Haben Sie einen Herzschrittmacher? janein Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung? gesetzlich versichertprivat versichertArbeitsunfall – Berufsgenossenschaftohne Versicherung/SelbstzahlerWeiß ich nicht Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen: Welche Körperregion soll untersucht werden? KopfHalsNasennebenhöhlen/NNHFelsenbeinZähne/Dental-CTThoraxAbdomen/OberbauchBeckenLeberPankreasNierenNebennierenEin oder mehrere Gelenk, z.B. HandgelenkWirbelsäule: HWS, BWS oder LWSAndere/Sonstiges Für diese Untersuchung ist in der Regel eine Kontrastmittelgabe erforderlich. Deshalb benötigen wir zwei aktuelle Blutwerte von Ihnen (TSH- und Kreatinin-Wert). Sind Ihnen diese beiden Werte bekannt? janein Kreatinin-Wert TSH-Wert Haben Sie Zucker? janein Nehmen Sie Medikamente mit dem Wirkstoff Metformin ein (Zuckertablette)? janeinweiß ich nicht Ist bei Ihnen eine Allergie gegen jodhaltiges Kontrastmittel bekannt? janein Welche Reaktionen sind bei Ihnen im Rahmen einer Kontrastmittel-Gabe aufgetreten? Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung? gesetzlich versichertprivat versichertArbeitsunfall – Berufsgenossenschaftohne Versicherung/SelbstzahlerWeiß ich nicht Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen Für die Röntgenuntersuchung müssen Sie bei uns keinen Termin vereinbaren. Kommen Sie einfach zur Untersuchung zu uns in die Praxis. Über die Mittagszeit müssen Sie eventuell etwas Wartezeit einkalkulieren. Unsere Öffnungszeiten für Röntgenuntersuchungen in Ehingen und Blaubeuren sind: Mo. – Do.: 8 – 18 Uhr Fr.: 8 – 16 Uhr Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen Sofern Ihnen Voruntersuchungen auf CD vorliegen, bringen Sie diese bitte zur Untersuchung mit. Bitte achten Sie darauf, dass Sie am Untersuchungstag die Brust nicht eincremen, da eventuell sonst die Untersuchung nicht optimal durchgeführt werden kann. Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen: Haben Sie am Mammographie-Screeningprogramm teilgenommen? janein Wo wurde die Untersuchung durchgeführt? UlmBiberachMammo-Mobil/BusRavensburgReutlingenAnderer Ort In welcher Praxis oder an welchem Ort wurde die Untersuchung durchgeführt? Wurde in den letzten 6 Jahren in einer anderen Praxis bei Ihnen eine Mammographie durchgeführt? janein In welcher Praxis oder an welchem Ort wurde die Untersuchung durchgeführt? Mammographieuntersuchungen führen wir Di – Vormittag, Mi – Nachmittag und Do – ganztägig durch. Ihr Terminwunsch: Di.: 9 – 12 UhrMi.: 13 – 16:30 UhrDo.: 8 – 12 UhrDo.: 13 – 16:30 Uhrso schnell wie möglich Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung? gesetzlich versichertprivat versichertArbeitsunfall – Berufsgenossenschaftohne Versicherung/SelbstzahlerWeiß ich nicht Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen Bitte beantworten Sie noch folgende Fragen: Welches Organ soll bei Ihnen untersucht werden? SchilddrüseKnochen/SkelettNiereanderes/weiß ich nicht Nehmen Sie eine Tablette für die Schilddrüse ein (L-Thyroxin)? janein Wie lautet Ihr Versichertenstatus für die geplante Untersuchung? gesetzlich versichertprivat versichertArbeitsunfall – Berufsgenossenschaftohne Versicherung/SelbstzahlerWeiß ich nicht Ihre Anmerkungen/allgemeine Mitteilungen Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten auf dem Server gespeichert werden. Sie werden ausschließlich zu Zwecken der Terminvergabe genutzt und anschließend vom Server gelöscht. >